劳动仲裁申请书

时间：2023-07-14 15:10:02 申请书我要投稿

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劳动仲裁申请书[实用]

　　当下市场经济活跃，交易频繁，申请书起到的作用越来越大，写作层面上，申请书下级向上级的行文方式。那么一般申请书是怎么写的呢？下面是小编收集整理的劳动仲裁申请书，仅供参考，欢迎大家阅读。

劳动仲裁申请书[实用]

劳动仲裁申请书1

　　申请人：______，男，汉族，20____年5月18日出生

　　住址：______

　　身份证号：______

　　代理人：郭____

　　北京市____律师事务所律师

　　联系电话：______________________

　　被申请人：北京______科技有限公司

　　法定代表人：______

　　联系电话：______

　　联系地址：______

　　仲裁请求：

　　1、请求撤销被申请人于20____年8月25日作出的的《解除劳动合同通知书》并继续履行劳动合同;

　　2、请求裁决被申请人补发从20____年8月25日起至裁决生效之日止的工资(按3.5万元/月计算)和经济补偿金(按照工资的25%计算);

　　3、请求裁决被申请人支付从20____年1月至20____年2月期间未签订书面劳动合同应支付的双倍工资计38.5万元(按3.5万元/月计算，共11个月工资)。

　　事实与理由：

　　被申请人于20____年与申请人建立劳动关系，但在建立劳动关系后直至20____年2月6日，被申请人未能按照《中华人民共和国劳动合同法》(以下简称“劳动合同法”)的规定与申请人签订书面的.劳动合同。根据劳动合同法第八十二条的规定，用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍的工资，申请人在被申请人的平均工资为3.5万元，故被申请人应当为此另行支付38.5万元的二倍工资。

　　20____年8月25日，被申请人在没有任何证据的情况下以申请人违反被申请人劳动人事手册第12.2.4.3条和劳动合同法第39条第2款规定，非法解除与申请人的劳动关系，并从20____年8月25日起，被申请人停止支付申请人的工资，根据相关法规，被申请人支付违法解除劳动关系期间的工资并承担工资总额25%的经济补偿金责任。

　　为维护劳动者的合法权益，特申请劳动仲裁，依法支持支持申请人的请求。

此致

　　朝阳区劳动人事争议仲裁院

　　申请人(签字)：______

　　___年___月___日

劳动仲裁申请书2

　　申请人：王____，男，汉族，19____年___月___日出生，现住____省____市____路____号，电话：________。

　　被申请人：高____，男，19____年___月___日出生，住____区____镇____村____组____号。

　　请求事项：

　　请求法院依法将案件移送至____省____市____区人民法院进行审理。

　　事实与理由：

　　贵院于20____年___月___日将原告高____诉被告王____提供劳务者受害责任纠纷起诉状副本、应诉通知书等留置送达于申请人王____母亲住所，随即王____母亲将上述材料邮寄给王____，王____于20____年___月___日提出了管辖权异议。但是自20____年1月份因工作原因一直在____省____市____区生活和居住，离开住所地已近两年之久，依据《民事诉讼法》第二十一条之规定，应由经常居住地濮阳市华龙区人民法院管辖。

　　此外，被申请人高____因故受伤的事故发生地为____省____市，随即在____市进行治疗终结，无论依照《民事诉讼法》之规定，还是依照便于当事人双方举证、证人出庭及法院查明案件真相的诉讼原则，应当由____市____区法院管辖。

　　综上所述本案应当由申请人王____经常居住地____省____市____区人民法院管辖。

此致

　　济南市劳动争议仲裁委员会

　　申请人：______

　　20____年____月____日

劳动仲裁申请书3

　　申请人：xx，女，xx年3月14日出生，汉族，住址：

　　被申请人： xxxx市场管理有限公司

　　住址：

　　法定代表人：xx

　　申请事项：

　　1、请求确认自20xx年9月15日至20xx年5月18日期间申请人与被申请人之间存在劳动关系;

　　2、被申请人依法为申请人补缴自20xx年9月15日至20xx年5月18日期间的养老、医疗、失业、工伤及生育保险五项保险，具体数额由社会保险征稽部门确定;

　　3、请求被申请人依法向申请人支付自20xx年9月15日至20xx年3月13日期间加班工资人民币111384元;

　　4、请求被申请人依法向申请人支付未订立书面劳动合同11个月的双倍工资差额人民币23045元;

　　5、请求被申请人依法向申请人支付违约解除劳动合同的赔偿金人民币54470元。

　　事实与理由：

　　申请人于20xx年9月15日经人介绍，入职被申请人处工作，工种为环卫工。在职期间，申请人每天均严格遵守被申请人的.各项规章制度，工作尽心尽责，按时上午7：00—11：00、下午16：00—20：00上下班。在水果市场交易旺季，为了完成当日工作任务，每天均不得不工作至20:00后才可下班;从来没有节假日，也没有休息日，这样的工作状态一直持续至20xx年3月12日。

　　20xx年3月12日下午，被申请人突然口头通知申请人“水果市场内的路面正在整修，用不了那么多人，你明天暂时不要来上班了，两个月后等路面整修完毕后再回来上班”。一个月后的20xx年4月27日，申请人询问被申请人法定代表人邱天灼何时能回来上班，他讲“路面还未修好，暂时还不能上班”。之后，见到工友的工作量多时，申请人就主动与他(她)们一起参加劳动。至20xx年5月18日，因为路面已经修好，申请人再次询问被申请人何时能上班，得到的答案却是“路搞好了，不用人了”!至此，申请人被被申请人强行辞退。

　　自20xx年9月15日至20xx年5月18日，申请人在为被申请人兢兢业业工作的这些年里，被申请人即没有与申请人签订书面劳动合同，也从未给申请人购买过任何种类的社会保险，更没有向申请人支付加班工资。申请人为此曾多次向被申请人主张合法权益，要求被申请人为申请人交纳社会保险费及加班工资，但是均未果。

　　综上，鉴于被申请人的行为严重违反了《中华人民共和国劳动法》及《中华人民共和国劳动合同法》的相关规定，迫于无奈，申请人为维护自己的合法权益不受侵犯，决定依法向贵委提起劳动仲裁，恳求贵委依法支持申请人的全部仲裁请求。

此致

　　xx_劳动人事争议仲裁委员会

　　申请人：

　　20xx年_月25日

劳动仲裁申请书4

　　申请人：，男。

　　被申请人：，住____。

　　法定代表人：____。

　　请求事项：

　　1、依法裁决被申请人向申请人支付延长工作时间的工资报酬40234.80元。

　　2、依法裁决被申请人向申请人支付所欠加班工资25%的补偿金10068.70元。

　　3、依法裁决被申请人向申请人支付经济补偿标准二倍赔偿金12084元。

　　4、依法裁决被申请人向申请人支付北京市最低工资标准的差额部分70元及所欠差额工资25%的补偿金17.50元。

　　事实和理由：

　　20____年2月23日申请人与被申请人建立劳动关系，20____年2月26日双方续签劳动合同，合同约定劳动期限至20____年2月22日终止，其中20____年2月23日至20____年3月5日申请人担任实验员岗位，实行标准工时制度，20____年3月6日至今申请人担任现场调度岗位，实行综合计算工时制度，每天工作12小时。

　　20____年8月15日至20____年3月5日申请人担任实验员期间，被申请人要求申请人每天加班，一天工作12小时，被申请人未向申请人支付加班工资，在申请人的强烈要求下，被申请人于20____年3月6日调换申请人工作岗位，转为现场调度，实行综合计算工时制度，但被申请人要求申请人一周工作六天，每天工作12小时的综合计算工时制度，严重违反劳动法的规定，总工作时间远远超过法定工作时间，且不支付加班工资，侵犯了申请人的合法权益。

　　20____年__月__日被申请人违反法律规定与申请人解除劳动，严重侵犯了申请人的.合法权益，应向申请人支付经济补偿标准二倍赔偿金。

　　基于以上事实，被申请人的行为严重违反了法律规定，并给申请人工作、生活造成严重影响，为维护申请人的合法权益，特提出申诉，请依法裁决。

此致

　　北京市朝阳区劳动争议仲裁委员会

　　申请人：______

　　20____年____月____日

劳动仲裁申请书5

　　申请人：____，女，汉族，19____年____月____日生，住____省____

　　被申请人一：____省____公司住所地：____省____电话：____—____，____

　　法定代表人：____

　　被申请人二：____有限公司住所地：____市____

　　法定代表人：____

　　申请事项：

　　1、裁决二被申请人支付申请人20____年____月工资2500元。

　　2、裁决二被申请人支付20____年____月至____月未足额发放的工资____元。

　　3、裁决二被申请人支付20____年____月____日至____月____日的双倍工资9000元。

　　4、裁决二被申请人支付违法解除劳动合同的`赔偿金8000元。

　　5、裁决二被申请人补缴20____年____月至20____年____月的社会养老保险1350元及补缴20____年____月至20____年____月未足额缴纳的社会养老保险3760元。

　　6、裁决二被申请人支付加班费17400元。

　　7、裁决二被申请人支付未提前通知解除劳动合同的补偿金4300元。

　　事实与理由：

　　20____年____月____日被申请人一将申请人派遣到被申请人二处，从事____工作，经申请人多次要求，被申请人才于20____年____月____日签订劳动合同。申请人在被申请人二处，平时工作尽心尽责，每天及时的完成工作任务。20____年____月____日，被申请人二无故解除用工关系，也没有结清20____年____月份的工资，平时加班工资也未发放。

　　申请人认为，二被申请人的行为已严重损害了申请人的合法权益。现提出仲裁申请，望仲裁委查清事实，支持申请人的请求。

此致

　　______劳动争议仲裁委员会

　　申请人：

　　________年____月______日

劳动仲裁申请书6

　　申请人：______________性别：_________________

　　出生时间：_________________民族：汉族

　　户籍所在地：_________________

　　现住址：_________________联系电话：_________________

　　确认有效的通讯地址：_________________邮编：_________________

　　被申请人：_________________有限公司

　　法定代表人（主要负责人）：_________________YYY职务：_________________董事长

　　住所：_________________

　　联系电话：_________________

此致

　　_________劳动人事争议委员会

　　申请人：_________________

　　_____年_____月_____日

劳动仲裁申请书7

　　申请人：______，女，汉族，19____年____月____日生，住浙江省____________________

　　被申请人一：浙江省________公司住所地：浙江省________________________。

　　法定代表人：______

　　被申请人二：__________有限公司住所地：嘉兴市______________

　　法定代表人：__________________

　　申请事项：

　　1。裁决二被申请人支付申请人20____年__月工资2500元。

　　2。裁决二被申请人支付20____年__月至__月未足额发放的工资1808元。

　　3。裁决二被申请人支付20____年__月____日至__月____日的双倍工资9000元。

　　4。裁决二被申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金8000元。

　　5。裁决二被申请人补缴20____年__月至20____年__月的社会养老保险1350元及补缴20____年__月至20____年__月未足额缴纳的社会养老保险3760元。

　　6。裁决二被申请人支付加班费17400元。

　　7。裁决二被申请人支付未提前通知解除劳动合同的补偿金4300元。

　　事实与理由：

　　20____年__月____日被申请人一将申请人派遣到被申请人二处，从事______工作，经申请人多次要求，被申请人才于20____年__月____日签订劳动合同。申请人在被申请人二处，平时工作尽心尽责，每天及时的完成工作任务。20____年__月____日，被申请人二无故解除用工关系，也没有结清20____年__月份的.工资，平时加班工资也未发放。

　　申请人认为，二被申请人的行为已严重损害了申请人的合法权益。现提出仲裁申请，望仲裁委查清事实，支持申请人的请求。

　　此致：

　　嘉兴市秀洲区劳动争议仲裁委员会！

　　申请人：

　　_年__月____日

劳动仲裁申请书8

　　申请人：____汉族____年10月21日生

　　地址：济南市经十路____号______花园16-2-1303

　　被申请人：山东______信息技术有限公司法定代表人：____

　　地址：______电话：______

　　仲裁请求

　　1、依法裁决申请人和被申请人解除劳动合同合法。

　　2、裁决被申请人支付未签订书面劳动合同双倍工资28764元。

　　3、裁决被申请人支付经济补偿金2997.3元。

　　事实和理由

　　申请人于______年2月7日到被申请人上班，在职期间尽职尽责，但被申请人一直没有与申请人签订书面劳动合同，也没有依法为申请人缴纳社会保险。______年11月份，申请人根据劳动合同法等规定，依法与被申请人解除了劳动关系。

　　被申请人不与申请人签订书面劳动合同，没有依法为申请人交纳社会保险等行为，严重侵害了申请人的合法权益。特提请仲裁，请求依法维护劳动者的合法权益。

此致

　　济南市劳动争议仲裁委员会

　　申请人：______

　　20____年____月____日

劳动仲裁申请书9

　　申请人：饶，男，1968年xx月出生，湖北省武汉市人，原武汉有限责任公司员工，住武汉市xx区号。

　　被申请人：武汉有限责任公司，住武汉市xx区。

　　法定代表人：王，董事长，联系电话：

　　仲裁请求：

　　1、裁令被申请人因未签订书面劳动合同而应支付申请人加倍工资16100元;2、裁令被申请人支付拖欠申请人x年6月的工资1610元;3、裁令被申请人出具解除劳动关系的证明;4、裁令被申请人支付申请人经济补偿金8855元;5、裁令被申请人因违法解除劳动合同而应支付申请人赔偿金17710元;6、裁令被申请人按社会保险经办机构规定的`缴费比例补办补缴申请人x年2月至x年6月养老保险，若补办补缴不能，则被申请人一次性支付申请人社会基本养老保险补偿费22346。7元;补办补缴医疗保险，若补办补缴不能，一次性赔偿申请人医疗保险损失1442。6元;补办补缴失业保险，若补办补缴不能，一次性赔偿申请人失业生活补助费损失2887。5元。

　　事实与理由：

　　申请人于x年2月6日进入被申请人处工作。在工作期间，被申请人未与申请人签订书面的劳动合同，未依法为其办理各项社会保险，拖欠申请人x年6月份的工资。申请人多次要求被申请人为其办理各项社会保险，被申请人一直拒绝。x年6月期间被申请人要求申请人自己每月支付300元的社保费用为条件才为其办社保，申请人拒绝了被申请人的违法要求。同月29日被申请人以申请人拒绝其违法要求为由违法解除与申请人的劳动合同。

　　现申请人为维护自身合法权益，特向贵委依法提起仲裁。恳请贵委依法裁决。

　　附：申请书副本x份;书面证据材料x页。

　　xx区劳动争议仲裁委员会

　　申请人：

　　x年x月xx日

劳动仲裁申请书10

　　申请人：xxx，男，xxx年4月23日出生，汉族，住址：xx省xx县xx镇xx村x组x号。

　　被申请人：广州xxx物流有限公司

　　住所地：广州市黄埔区xx路xx号xxx房

　　法定代表人：xxx

　　仲裁请求：

　　一、请求裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并裁决被申请人向申请人支付经济补偿金11250元（4500元/月×2.5个月）；

　　二、请求裁决被申请人向申请人支付未签订劳动合同的11个月（从20xx年9月至20xx年8月）双倍工资差额49500元（4500元/月×11个月）；

　　三、请求裁决被申请人向申请人支付停工留薪期工资27000元（4500元/月×6个月）；

　　四、请求裁决被申请人向申请人支付20xx年1月4日至20xx年7月15日的医疗费36935。59元、交通费1378元、住院伙食补助费5145元（50元/天×70%×147天）、劳动能力鉴定费390元；

　　五、请求裁决被申请人向申请人支付护理费147600元（4100元/月×30%×12个月×10年）；

　　六、请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金81000元（4500元/月×18个月）；

　　七、请求裁决被申请人向申请人支付伤残津贴405000元（4500元/月×75%×12个月×10年）；

　　八、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金54000元（4500元/月×12个月）；

　　以上各项合计819198.59元。

　　事实与理由：

　　申请人xxx于20xx年8月入职被申请人广州xx物流有限公司，工作岗位是搬运工，月工资为4500元，但被申请人一直未与申请人签订劳动合同。20xx年1月4日上午9点上班时，xxx在公司仓库F1号库内装卸货物时从5米高的`货物堆上掉下，当时由120急救车接往中山大学附属第一医院黄埔院区治疗，经医院诊断为：一、重型开放性颅脑损伤1、右侧额颞叶脑挫裂伤硬膜外下积血2、左颞叶脑挫裂伤蛛网膜下腔出血3、颅底骨折鼻漏4、右眼眶内侧壁颧突鼻骨骨折5、右侧额部头皮挫裂伤；二、右中上肺创伤性湿肺、胸腔积血；三、右侧6、7肋骨骨折；四、有肩锁关节脱位；五、右侧髋臼撕脱骨折。由于申请人无力负担继续治疗的费用，被医院强行要求出院。申请人共住院147天，住院期间需要护理。医院建议继续康复治疗，加强营养，需专人陪护。20xx年3月1日，申请人的受伤事故已被认定为工伤事故。20xx年7月29日，申请人经过广州市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级为四级，护理等级为四级，停工留薪期从20xx年1月4日起至20xx年7月4日止。

　　基于以上的事实以及根据《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律规定，为维护自己的合法权益，申请人特此提出上述仲裁请求，向贵仲裁委员会申请劳动仲裁，请求早日依法裁决。

　　此致

广州市黄埔区劳动争议仲裁委员会

申请人：xxx

劳动仲裁申请书11

　　申请人xxx，女，19xx年xx月xx日出生，住xx省xx市xx区，电话：xxx。

　　被申诉人：xxx有限公司，地址，xx市xx_路xx幢xx室。法定代表人：xxx，电话：xxx。

　　就原申请人诉被申请人劳动争议一案，现申请人依法提出如下请求：

　　请求事项：

　　请求准许申请人撤诉。

　　事实和理由：

　　申请人与被申请人因劳动争议一案，申请人于二0xx年xx月xx日向贵委申请劳动仲裁并受理后(案号：(20xx)蜀劳仲案字第236号)，被申请人与申请人经过友好协商已自行和解。故申请人依据相关规定，依法申请撤诉，请予准许。

此致

敬礼！

　　申请人：xxxx

　　20xx年xx月xx日

劳动仲裁申请书12

　　申请人：__，女，汉族，出生年月日，住址

　　被申请人：__公司

　　地址：__

　　法定代表人：__，电话：__

　　申请事项：

　　一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计18000元人民币.

　　二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计20000元

　　三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计26000元( 20__年1月至今)

　　事实与理由：

　　申请人于20__年3月8日开始至今一直在被申请人处工作，

　　现担任公司的销售经理，双方已经形成了事实上的劳动关系。申请人在被申请人处工作至今，被申请人从未给申请人交纳过任何的保险，同时也未与申请人签定书面的'劳动合同。

　　申请人认为,根据劳动合同法及相关法律规定,用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险,

　　而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险,此行为已违反了法律的规定,为维护申请人的合法利益,申请人曾多次要求其交纳保险,但被申请人却拒绝交纳,

　　致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金,同时,根据劳动合同法的规定,未签定劳动合同的,用人单位应向劳动者支付双倍的工资.为维护申请人的合法利益,

　　现申请劳动争议仲裁,请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。

　　______市劳动争议仲裁委员会

　　申请人：______(签名)

　　________年____月____日

劳动仲裁申请书13

　　申请人：，男，________年____月____日生，汉族，住广东省________________________

　　住址：

　　被申请人：广州____________有限公司，

　　地址：白云区__________________________________

　　法定代表人：电话：

　　请求事项：

　　1、被申请人支付申请人工资81400元；

　　2、一次性伤残补助金17600元；

　　3、一次性伤残就业补助金17600元；

　　4、一次性工伤医疗补助金4400元

　　5、护理费10000元；

　　6、住院伙食费2400元；

　　7、返还押金5000元

　　以上合计人民币1384000元。

　　事实和理由：

　　________年____月____日，被申请人聘请申请人到被申请人处工作，从事司机兼送货员的'工作，工资加提成约2200元/月。________年____月____日19时左右申请人驾驶粤A55246号货车从广州至高州路段经阳春市，往电白县沙琅镇方向行驶时发生交通事故。广州市劳动和社会保障局于200________年____月____日认定为工伤，________年____月____日广东省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残。

　　第一次医疗终结时间至________年____月____日止，第二次医疗期从________年____月____日起至________年____月____日止，所有的医疗费都是由被申请人支付了，但从200________年____月直至现在________年____月____日没有给申请人支付工资，每次找被申请人要求支付工资时，被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的生活开支，现要求被申请人支付申请人工资81400元（200________年____月至________年____月____日）。由于被申请人没有给申请人缴纳工伤保险费，所以被申请人还要支付申请人工伤保险待遇：

　　 1、一次性伤残补助金17600元（2200元/月×8个月）；

　　 2、一次性伤残就业补助金17600元（2200元/月×8个月）；

　　 3、一次性工伤医疗补助金4400元（2200元/月×2个月）；申请人住院、治疗10个月都是由申请人老婆进行护理，应该支付护理费10000元（1000元/月×10个月）；申请人住院共计80天应该支付住院伙食费2400元（80天×30元/天），被申请人还应该返还押金5000元；合计人民币1384000元。

　　现具申请，请求你委依法仲裁。

此致

　　______劳动争议仲裁委员会

　　申请人：

　　________年____月______日

劳动仲裁申请书14

　　申请人：徐，男，1966年7月18日生，原系xx市旅游汽车服务有限公司副总经理，住xx省xx市x村巷号电话：13

　　被申请人：xx市旅游汽车服务有限公司,地址：xx市x区xx街号(通讯地址：路号东鼎大厦号)

　　法定代表人：陈电话：0355-7 13

　　请求事项：

　　1、被申请人向申请人支付所欠工资x元;

　　2、支付克扣申请人应得出差补贴及申请人出差垫付款x元;

　　3、支付经济补偿金xx个月(每月工资x元，工资报酬的百分之二十五)共x元;

　　4、被申请人承担劳动仲裁费用;

　　事实与理由：

　　申请人于20xx年9月正式到被申请人旅游汽车服务有限公司上班，担任其副总经理一职，当时由于公司经营不规范，没有签订劳动合同，申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策，在总经理审批后举办了一系列活动使公司逐步从最初的几辆车发展到现在的七十余辆车。

　　今年又为公司完成春运，由于公司新车上牌耽误等原因，导致没有按预约的时间到达，预定任务为x万元，实际回收x万元，除去费用，不算来回载客赢利，每台车的净利仍能达到xx万元，对于这样的利润对于被申请人旅游汽车服务有限公司来说，还是史无前例的，但被申请人却以此为原因克扣我的工资、补助、应报销的'业务款项不予发放。

　　基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》等的相关规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。

　　x市劳动局劳动仲裁委

　　申请人：

　　20xx年10月21号

劳动仲裁申请书15

　　申请人：______，男，住丹江口市六里坪镇油坊村__组____号，身份证号码____________________，联系电话。

　　被申请人：____________有限公司____________车身厂住所地：

　　法定代表人：________负责人：________电话：______________

　　被申请人：十堰市____劳务有限公司，住所地

　　法定代表人：______电话：____________________

　　申请仲裁事项：

　　1、请求仲裁委员会依法裁决被申请人支付申请人劳动经济补偿金____元。

　　2、请求仲裁委员会依法裁决被申请人补缴申请人20____年——20____年社会保险金。

　　3、请求两被申请人支付加班费元。

　　事实及理由：

　　申请人于20____年2月被十堰________劳务公司派遣到____________车身厂工作，20____年5月25日用工单位以“效益不好、40岁以上人员全部辞退”为由、将申请人违法辞退。二被申请人的行为严重违反了《劳动合同法》的`规定，未按法律规定支付经济补偿金。为维护申请人的合法权益，请贵仲裁委员会依法裁决。

此致

　　______劳动仲裁委员会

申请人：______

　　___年___月___日

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