非工伤死亡仲裁申请书范本
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在现在的社会生活中我们会使用上申请书，不同的使用场景有不同的申请书。写申请书需要注意哪些问题呢？下面是小编为大家整理的非工伤死亡仲裁申请书范本，仅供参考，希望能够帮助到大家。
申请人：_________________
性别：_________________
______年龄：_________________
身份证号码：_________________
民族：________________
家庭住址：_________________
通信地址：_________________
联系电话：_________________
被申请人：浏阳市__________机械设备制造有限公司
性质：_________________
单位地址：_________________
法定代表人：_________________
联系电话：_________________
公司负责人：_________________，总经理电话：_________________
邓国富经理电话：_________________
办公地点：_________________
证明人：_________________电话：_________________
住址：_________________
职务：_________________
申请事项
1、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用____________元(￥：_________________元)。
2、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费____________元(￥：_________________元)。
3、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故住院期间____________天和出院后____________天专人护理(共____________天*____________元)费用____________元整(￥：_________________元)。
4、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故休息治疗期限____________个月工资(____________元/月)____________元(￥：_________________元)。
5、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故营养补助费____________元(￥：_________________元)。
申请被申请人合计支付胡继荣因工伤事故总费用____________元(￥：_________________元)。
事实和理由
一、入职工作情况和工伤事故事实
本人胡__________，现年37岁，男，汉族，职业电焊工。住本市__________村。于_____年_____月受聘于浏阳市__________设备有限公司工作。由公司先后指派在金刚__________鞭炮烟花总厂和醴陵__________与大瑶__________分厂，以及__________烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标准180元/天，吃住由金和负责。
_______年____月____日上午9时左右，本人在金刚__________鞭炮烟花总厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻浏阳市中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗23天。于(注：住院治疗费用共21303.59元，已由金和公司支付)。于____年____月____日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了二次复查，其恢复效果一般。
二、申请理由
本人在康复期先后多次与金和公司协商，请求对此事继续负责，支付上述申请的各项费用。但金和公司态度不明，均无结果。故特申请人事争议仲裁。
此致
_________________劳动人事争议仲裁委员会
申请人：_________________
________年____月____日
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